Zarządzenia i wnioski
Wniosek zapisu dziecka do klasy pierwszej
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 4
IM. KAWALERÓW ORDERU UŚMIECHU W KOLE
W ROKU SZKOLNYM 2026/2027
(dotyczy KANDYDATÓW ZAMIESZKAŁYCH W OBWODZIE SZKOŁY / POZA OBWODEM SZKOŁY)
DANE OSOBOWE KANDYDATA
PESEL
Seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
(w przypadku braku nr PESEL)
Imię
Drugie imię
Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA KANDYDATA
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Ulica
Nr domu/mieszkania
ADRES ZAMELDOWANIA KANDYDATA
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Ulica
Nr domu/mieszkania
DANE OSOBOWE MATKI
Imię
Nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Ulica
Nr domu/mieszkania
DANE KONTAKTOWE MATKI
Telefon
Adres e-mail
DANE OSOBOWE OJCA
Imię
Nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Ulica
Nr domu/mieszkania
DANE KONTAKTOWE OJCA
Telefon
Adres e-mail
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych ), administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor publicznej szkoły podstawowej, w której zgłoszenie zostało złożone.
Podpis matki
Podpis ojca
*Wyrażam zgodę na publikację danych dotyczących dziecka i jego osiągnięć na tablicy i/lub stronie internetowej Szkoły, w związku z działaniami informacyjnymi oraz marketingowymi Szkoły.
*Wyrażam zgodę na wykonywanie w czasie organizowanych przez Szkołę imprez zdjęć dziecku oraz ich publikację na tablicy i/lub stronie Szkoły w związku, z działaniami informacyjnymi oraz marketingowymi Szkoły.
* Wyrażam zgodę na wykorzystywanie i rozpowszechnianie przez Szkołę prac dziecka wytworzonych pod kierunkiem nauczyciela na zajęciach szkolnych lub dla celów zajęć szkolnych.
*Wyrażam zgodę na udostępnianie - w oparciu o art. 92 Ustawy o systemie oświaty w powiązaniu z art. 27 ust 1 pkt 4 i 6 Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - danych osobowych mojego dziecka podmiotom świadczącym opiekę medyczną (pielęgniarską*) na terenie szkoły.
……………………...............................................................................................
/data i czytelny podpis rodziców /
* W przypadku braku zgody skreślić
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI WNIOSKU
Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z przepisami z zasadami rekrutacji dzieci do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej nr 4 im. Kawalerów Orderu Uśmiechu w Kole na rok szkolny 2024/2025.
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do placówki będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania z usług placówki poprzez podpisanie i dostarczenie do Szkoły Podstawowej nr 2 im. Adama Mickiewicza w Kole z Oddziałami Przedszkolnymi i Sportowymi w terminie wskazanym w harmonogramie postępowania rekrutacyjnego.
Oświadczam, że przedłożone informacje w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i wyrażam zgodę na wykorzystywanie w/w danych przez szkołę w celu przetwarzania ich dla potrzeb pedagogicznych i edukacyjnych (art. 23 ust.1 i 2 oraz art. 24 ustawy z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych tj. Dz. U. z 2016 r., poz.922 z późn. zm., Ustawa z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dziennik Ustaw z dnia 24 maja 2018 r. Poz. 1000) zgodnej z ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych (RODO)).
Koło, dn. …………………… 2026 r. ….............................…………………………………….
(czytelny podpis rodziców/ opiekunów prawnych*)
KLAUZULA INFORMACYJNA
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych), Dz.U.UE.L.2016.119.1 - dalej: RODO) informujemy, że:
- Administratorem przetwarzanych danych w ramach procesu rekrutacji jest Szkoła Podstawowa nr 4 im. Kawalerów Orderu Uśmiechu w Kole .
- Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych jest możliwy za pośrednictwem poczty elektronicznej pod adresem inspektor@osdidk.pl lub telefonicznie pod numerem telefonu: 531 641 425.
- Dane osobowe kandydatów oraz rodziców lub opiekunów prawnych kandydatów będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego, o którym mowa w art. 35 ustawy Prawo oświatowe (Dz. U. z 2020 r. poz. 910, 1378, z 2021 r. poz. 4. ), na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g RODO, w związku z art. 149 i 150 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe, określającego zawartość wniosku o przyjęcie do przedszkola oraz wykaz załączanych dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów rekrutacyjnych, art. 127 ust. 1, ust. 4 i ust. 14, określającego sposób organizowania i kształcenia dzieci niepełnosprawnych, a także art. 160, który określa zasady przechowywania danych osobowych kandydatów i dokumentacji postępowania rekrutacyjnego.
- Odbiorcą danych osobowych zawartych we wniosku może być: uprawniony podmiot obsługi informatycznej dostarczający i obsługujący system rekrutacyjny na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych.
- Dane będą przechowywane przez okres wskazany w art. 160 ustawy Prawo oświatowe, z którego wynika, że dane osobowe kandydatów zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego oraz dokumentacja postępowania rekrutacyjnego są przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym dziecko korzysta z wychowania przedszkolnego w danym przedszkolu, oddziale przedszkolnym lub publicznej innej formie wychowania przedszkolnego, zaś dane osobowe kandydatów nieprzyjętych zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego są przechowywane w przez okres roku, chyba że na rozstrzygnięcie dyrektora przedszkola wniesiona została skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem.
- Rodzicom lub opiekunom prawnym kandydata przysługuje prawo dostępu do danych osobowych kandydata, żądania ich sprostowania lub usunięcia. Ponadto przysługuje im prawo do żądania ograniczenia przetwarzania w przypadkach określonych w art. 18 RODO.
- W ramach procesu rekrutacji dane nie są przetwarzane na postawie art. 6 ust. 1 lit. e) lub f) RODO, zatem prawo do wniesienia sprzeciwu na podstawie art. 21 RODO nie przysługuje.
- Jedyną podstawą prawną przetwarzania danych w procesie rekrutacji do przedszkola/innej formy wychowania przedszkolnego jest art. 6 ust. 1 lit. c) RODO, nie przysługuje prawo do przenoszenia danych na podstawie art. 20 RODO.
- Rodzicom lub opiekunom prawnym kandydata, w przypadku podejrzenia, że przetwarzanie danych w procesie rekrutacji narusza obowiązujące przepisy prawa, przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, zgodnie z art. 77 RODO, gdy uznają, że przetwarzanie ich danych osobowych narusza przepisy RODO. W Polsce organem nadzorczym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).
- Podanie danych zawartych we wniosku jest konieczne dla udziału w procesie rekrutacji do przedszkola/innej formy wychowania przedszkolnego, natomiast podanie (w tym dołączenie stosownych dokumentów) danych potwierdzających spełnianie poszczególnych kryteriów obowiązujących w rekrutacji jest konieczne, aby zostały wzięte pod uwagę.
- Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowej.
Koło, dn. …………………… 2026 r. ….............................…………………………………….
(czytelny podpis rodziców/ opiekunów prawnych*)
*niepotrzebne skreślić
Plik do pobrania wniosek-zapisu_dziecka_do-kl.-1-SP-(w-obwodzie).pdf